Actualización en Rosácea

martes, enero 06, 2009







Actualización en Rosácea
Jaime Piquero M.

Resumen

La rosácea es una condición crónica muy común en la práctica clínica diaria, principalmente en poblaciones de origen celta. Se caracteriza más frecuentemente por eritema centrofacial transitorio o persistente, vasos sanguíneos visibles, y a menudo, pápulas y pústulas. Fimas y compromiso ocular pueden presentarse. Basados en los hallazgos clínicos, se divide en cuatro subtipos: eritemato-telangiectásica, papulopustular, fimatosa y ocular. La causa es a la fecha desconocida y varias hipótesis plantean que incluyen el papel potencial de anomalías vasculares, degeneración de la matriz dérmica, factores ambientales y microorganismos tales como Demodex folliculorum y Helicobacter pylori. El tratamiento dependerá del subtipo clínico. Se discuten las indicaciones y las alternativas terapéuticas, ya sean tópicas, orales, láser y luz.

Palabras clave: Rosácea, patogenia, tratamiento.

Summary

Rosacea is a chronic condition very common in clinical practice mainly among celtic population. It is characterized by transient or persistent central facial erythema, visible blood vessels, and often papules and pustules. Phymas and ocular involvement can be found. Based on the physical findings, rosacea can be classified into 4 broad subtypes: erythematotelangiectatic, papulopustular, phymatous, and ocular. The cause is unknown and several hypotheses have been postulated and include potential roles for vascular abnormalities, dermal matrix degeneration, environmental factors, and microorganisms such as Demodex folliculorum and Helicobacter pylori. Treatment depends on the clinical subtype. Indications and different therapeutics oral, topical, laser and lights are discussed.

Key words: Rosacea, pathogenesis, treatment.

La rosácea es una enfermedad crónica que se expresa clínicamente por un eritema centrofacial transitorio o persistente y se puede acompañar de pápulas, pústulas, telangiectasias, sensación de picazón o ardor en la piel y ocasionalmente cursa con afectación ocular.(1)

La rosácea es una condición que asocia signos y síntomas que se han tratado de agrupar bajo este término. Personalmente considero que ello englobaría más un complejo sindromático que una enfermedad en sí.

Es de suma importancia hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con una imagen clínica similar, como son dermatitis seborreica, acné, policitemia vera, enfermedades del tejido conectivo, síndrome carcinoide, mastocitosis, el uso prolongado de corticoides tópicos en la zona centro-facial, así como cuadros de fotosensibilidad y dermatitis de contacto alérgica.(2)

ETIOPATOGENIA

La causa de la rosácea sigue siendo desconocida, y aunque se han implicado numerosos factores, todavía no hay una explicación que justifique la gran variedad de expresiones clínicas que tiene la rosácea y que pueda consolidarse en una teoría patogénica única. En muchos casos, los factores que se han tratado de implicar carecen de base científica y entran más en el terreno de lo anecdótico, por lo que bien pudiéramos señalarlos como teorías más que como factores fielmente comprobados.(3, 4)

En un reciente artículo el Profesor Marks hace un concienzudo análisis de la naturaleza de la rosácea; en él hace hincapié en la incidencia del sol, en donde el flushing, eritema y telangiectasias pueden ser explicados por la radiación ultravioleta, además de los episodios de inflamación y los cambios dérmicos.(5)

Vascularización

La teoría vascular es una de las más implicadas. Se considera que las anormalidades en la homeostasis vascular, determinadas por la acción de un gen único que controla a mediadores enzimáticos, neurotransmisores y citoquinas, serían las responsables del inicio de la rosácea, todo ello a través de un mecanismo humoral o neural. Una manifestación constante en la rosácea es la existencia de vasodilatación persistente, con angiogénesis y desarrollo de numerosas telangiectasias faciales, fenómenos ocasionados probablemente por alteraciones neurológicas de la vascularización cutánea en las áreas afectadas por fibras vasodilatadoras del sistema nervioso autonómico, más que por la relajación del tono vasoconstrictor o por la acción de agentes vasoactivos circulantes.(6-9)

La vasodilatación también se produce mediante un mecanismo neurógeno, a través de la liberación de neurotransmisores como acetilcolina y neuropéptidos, entre los que se encuentran el péptido intestinal vasoactivo y el péptido histidina-metionina, segregados por las fibras parasimpáticas, así como otras sustancias como la sustancia P, gastrina, serotonina, neurotensina, somatostatina, endorfina y calcitonina.(9,10) El factor de crecimiento neural (NGF) es capaz de activar a los mastocitos que liberan sustancias vasodilatadoras como histamina y prostaglandinas, al tiempo que pueden estimular la secreción sebácea. Sin embargo, no existen estudios experimentales que apoyen suficientemente el papel de ninguno de estos mediadores.

Durante 2007 un grupo de investigadores de Grecia publicó una concienzuda investigación clínico-patológica en donde se hace un análisis de los vasos sanguíneos y los mastocitos encontrados en piel afectada por la rosácea comparada con la piel sana y concluyen que la angiogénesis juega un papel importante en la rosácea, especialmente las formas severas, así como los mastocitos contribuyen a la cronicidad de la inflamación, la angiogénesis y la fibrosis tisular.(11)

Efectos climatológicos

Se ha sugerido que la rosácea se pueda ver influenciada e incluso podría ser la consecuencia de los efectos perniciosos del medio ambiente al producir alteraciones tanto en los vasos sanguíneos cutáneos como en el tejido conectivo dérmico. Algunos autores han resaltado que la rosácea se observa con mayor frecuencia en personas que por su ocupación laboral están expuestas al calor.(12)

En noviembre de 2007 Guzmán-Sánchez y cols. publican un estudio clínico en donde demuestran que los pacientes con rosácea, especialmente pápulo-pustulosa, presentan intolerancia al calor.(13)

Degeneración de la matriz dérmica(14)

Se basa en el hecho de que la radiación solar puede alterar la integridad y la función de los vasos sanguíneos y linfáticos. Se supone que las alteraciones de la homeostasis vascular originarían alteraciones vasculares permanentes, retraso en el clearance de proteínas séricas, liberación de mediadores inflamatorios y acumulación de restos metabólicos, todo lo cual conduce a la degeneración matricial por pérdida de tejido elástico y colágeno. Esta hipótesis se relaciona bien con el hecho de que a pesar de existir una ectasia considerable de los vasos sanguíneos, se va a mantener la capacidad de dilatación y constricción, como respuesta a los agentes vasoactivos locales (etilnicotinato de privina o dimetil sulfóxido) o sistémicos (adrenalina, noradrenalina, histamina y acetilcolina).(15, 16)

Sustancias químicas y alimentos ingeridos

Siempre se ha creído que en el desarrollo de la rosácea influyen determinados factores dietéticos, sobre todo comidas condimentadas, alcohol y bebidas calientes, así como ciertas enfermedades gastrointestinales, que podrían generar enrojecimiento y plétora facial; hasta el momento no disponemos de una base científica que los pueda relacionar con este proceso. Ciertos fármacos pueden ocasionar empeoramiento de la enfermedad o incluso producir dermatosis similares a la rosácea.(17)

Anormalidades de la unidad pilosebácea

No hay acuerdo acerca del origen folicular de las pápulas y pústulas en la rosácea. Se han realizado varios estudios dermatopatológicos en biopsias de pacientes con rosácea. En uno de ellos sólo se pudo constatar la existencia de alteraciones del folículo piloso en el 20% de los pacientes con lesiones pápulo-pustulosas, e inflamación perifolicular se observó en el 51% de los mismos. En otro estudio, sólo el 17% de las lesiones pápulo-pustulosas presentaban infiltrados inflamatorios de predominio perianexial, mientras que en la mayor parte de los casos se confirmó la existencia de un infiltrado perivascular. Por el contrario, el rinofima es un cuadro inflamatorio centrado a nivel folicular, aunque no se sabe qué papel desempeña en esta inflamación la presencia de ciertos microorganismos del tipo del Propionibacterium acnes o del Demodex.(18)

Demodex

Se trata de un ácaro que se ha implicado en la fisiopatogenia de la rosácea, y aun cuando la mayoría de los autores coinciden en afirmar que no es la causa de la enfermedad, es cierto que puede representar un cofactor importante

Como posibles mecanismos patogénicos del ácaro se ha postulado que puede producir un bloqueo de los folículos y conductos sebáceos, originando una hiperplasia epitelial y una hiperqueratinización reactiva. Además podría constituir un posible vector de bacterias y hongos, con capacidad para estimular respuestas inmunológicas humorales y celulares en el huésped afectado e incluso determinar la formación de granulomas.(19)

Los estudios realizados para valorar la prevalencia del Demodex en la piel de pacientes con rosácea son demasiado heterogéneos y no son comparables. Por otro lado, ya que su presencia es habitual en la piel humana normal, sólo se le puede suponer un valor patogénico cuando su densidad sea muy alta o se encuentren en una localización extrafolicular.

En conclusión, sigue siendo una cuestión a resolver si el Demodex es realmente un agente patógeno de la rosácea o sólo un habitante más del folículo piloso.(20- 26)

Helicobacter pylori

También existe controversia con el papel que desempeña el H. pylori. Así, se ha vinculado la rosácea con diversas alteraciones digestivas, como hipoclorhidria o aclorhidria, gastritis y alteraciones en la mucosa yeyunal. Las crisis periódicas de rosácea y úlcera péptica son en muchas ocasiones simultáneas, lo cual parece establecer relación entre ambos fenómenos. De esa forma, la rosácea podría ser un signo extragástrico de infección por H. pylori.

Aunque los estudios no son concluyentes, se ha sugerido una serie de hipótesis sobre el posible papel patogénico de H. pylori en la rosácea. El flushing se puede explicar en el caso del H. pylori por la producción directa o indirecta de potentes sustancias vasoactivas, como histamina, prostaglandinas, leucotrienos, diversas citoquinas, gastrina plasmática y óxido nítrico.(27, 28)

Propionibacterium acnes

La eficacia de las terapias con antibióticos tópicos y orales, así como la utilidad del uso de peróxido de benzoílo en la rosácea pápulo-pustulosa, hablan a favor de un probable papel patogénico en la rosácea, ya que estos tratamiento actúan frente a diversos microorganismos foliculares, en especial el Propionibacterium acnes. Aunque el mecanismo antiinflamatorio folicular ejercido por estos medicamentos podría sustentar esta hipótesis,(1) el papel de este microorganismo en rosácea requiere de trabajos futuros que lo demuestren.(29)

Inmunidad

Se ha comprobado que los pacientes con acné presentan una respuesta inmune innata a diversos factores "gatillantes", en donde cabe destacar la cathelicidina, un péptido antimicrobiano que se presenta en niveles elevados en la piel de pacientes con rosácea. Este péptido estaría implicado en la respuesta inflamatoria de la rosácea y explicaría por qué los pacientes con rosácea presentan respuesta exagerada a diversos estímulos.(30)

Por otra parte, la expresión de factores de crecimiento endotelial de los vasos sanguíneos (VEGF) se ha encontrado en la piel de pacientes con rosácea, por lo que ello podría contribuir a los cambios vasculares y la infiltración celular presente en los pacientes.(31)

CLÍNICA

El cuadro clínico de la rosácea es más comúnmente caracterizado por eritema facial central persistente, telangiectasias visibles y a menudo pápulas y pústulas.(32, 34)

Los elementos diagnósticos se resumen en la Tabla 1.

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El diagnóstico de rosácea requiere al menos de uno o más de los siguientes signos clínicos, situados básicamente en las áreas convexas de la cara, y que son: eritema transitorio, flushing (por más de 10 minutos), el cual puede ser desencadenado por emociones, bebidas calientes, alcohol, condimentos en la comida, ejercicio, clima frío o caliente, así como baños muy calientes o saunas. En ocasiones los episodios se presentan sin algún estímulo aparente. Otro signo es el eritema no transitorio, es decir, el que de forma persistente ha durado al menos por tres meses, y el cual, como dato característico, generalmente respeta la región periocular.

Las lesiones elementales que constituyen la rosácea clásica son las pápulas, las pústulas, y finalmente las telangiectasias. Los episodios de inflamación pueden evolucionar a largo plazo hacia un edema cutáneo crónico. La presencia de manifestaciones más dramáticas, como edema facial sólido y cambios fimatosos, ocurren generalmente en hombres y es muy rara su presencia en mujeres, quizás debido a factores de índole hormonal. Todo esto se acompaña en algunos pacientes por la sensación de ardor o quemadura cutánea.(35)

En personas en quienes el prurito es un síntoma prominente, y son rebeldes a la terapia convencional, debe considerarse llevar a cabo pruebas de parche para descartar algún fenómeno alérgico por contacto, así como en aquellos que refieren exacerbación por exposición a la luz solar, en quienes es conveniente practicar pruebas de fotoparche si se cuenta con ellas.

Desde el punto de vista de la clínica de la rosácea, es de importancia saber que no todas las caras rojas son rosácea, y que se debe contar con elementos clínicos para llevar a cabo un diagnóstico diferencial, el cual es variable dependiendo de los diferentes subtipos de rosácea.(35)

En el año 2002 se estableció en EUA un comité llamado "The National Rosacea Society's Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea" con expertos de diferentes países y sin la participación de dermatólogos latinoamericanos, el que estableció cuatro subtipos básicos de rosácea, tres de ellos enfocados a la piel y uno al área oftalmológica, así como la inclusión adicional de una variante clínica(36) (Tabla 2).

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La identificación de estos subtipos clínicos permite una mejor educación de los pacientes, explicándoles, por ejemplo, que no todos desarrollarán una nariz con rinofima, o que dependiendo del subtipo clínico deberán llevar a cabo ciertos cambios en su estilo de vida. Así, las reacciones adversas a agentes externos son una situación a tomarse en cuenta, pudiendo ser prominente su participación en un subtipo clínico y no en otro. Desde luego que al ser distintos los cuadros clínicos, la intervención terapéutica también será variable.

Según el comité americano, cada subtipo se estratificaría a su vez en leve, moderado y severo, acotándose también que no es una regla que los pacientes evolucionen necesariamente de un subtipo clínico a otro y con la posibilidad de que haya una combinación de subtipos clínicos.(37)

En el año 2004 se realizó el último ajuste a la clasificación, quedando los cuatro subtipos clínicos de rosácea y una variante, como ya se ha comentado.(37)

Subtipos clínicos(37-40)

Eritemato-telangiectásica: Se caracteriza por eritema o ruborización episódica de predominio centrofacial de más de diez minutos de duración, pudiendo afectar también la parte periférica del rostro, los pabellones auriculares y el cuello, así como la parte alta del pecho. El estímulo desencadenante puede ser desde las bebidas con temperaturas extremas, las comidas condimentadas o el alcohol. Hay sensación de ardor o picazón y, frecuentemente, intolerancia a diversas sustancias tópicas, como filtros solares y cosméticos. Con el tiempo el eritema tiende a ser persistente y continuo; se acompaña de telangiectasias inicialmente finas en las alas nasales, para luego extenderse a las mejillas. Existe una forma rara acompañada además de edema facial sólido persistente. La piel puede no ser grasosa, e incluso, presentar aspecto de resequedad y descamación (Figura 1).

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Figura 1. Rosácea eritemato-telangiectásica.

Papulopustular: Se puede considerar la rosácea "clásica". Hay eritema en la porción central de la cara, acompañado de lesiones muy semejantes a las del acné, que van desde pequeñas pápulas y pústulas, hasta grandes nódulos de evolución intermitente. Hay que recordar que en la rosácea no existen comedones y que la hiperqueratinización folicular no contribuye a su patogénesis. En caso de hallarse comedones, debemos considerar la posible coexistencia de acné y rosácea, sobre todo en mujeres de mediana edad. Este subtipo clínico se observa generalmente en mujeres de entre 30 y 40 años.

Las telangiectasias son generalmente aparentes, aunque pueden ser disimuladas por el contexto eritematoso de la dermatosis. Los episodios de inflamación pueden desembocar en edema crónico, como el edema facial sólido y cambios fimatosos, más frecuentes en varones (Figura 2).

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Figura 2. Rosácea papulopustulosa centrofacial.

Rosácea fimatosa: En esta variedad clínica se observa hiperplasia de las glándulas sebáceas, principalmente en la nariz, y en cuya piel se aprecia el "poro muy abierto" con un aspecto de "piel de naranja".

En estadios avanzados hay fibrosis y un aspecto nodular. Ha habido reportes de casos graves en que el exceso de tejido hipertrófico impide una correcta respiración por oclusión de las narinas. Si se afecta la nariz se denomina "rinofima", la mandíbula, "gnatofima", la frente, "metofima", uno o los dos pabellones auriculares, "otofima" o los párpados, "blefarofima".

Este subtipo de rosácea puede observarse en combinación con los subtipos eritemato-telangiectásico y papulopustular (Figura 3).

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Figura 3. Rosácea fimatosa.

Rosácea ocular: Es más común de lo que se piensa, ya que sus características incipientes a menudo no son tomadas en cuenta, pudiendo afectar hasta el 50% de los casos de rosácea cutánea. Se inicia con síntomas vagos como ardor, prurito, sensación de ojo seco o de cuerpo extraño, lagrimeo o fotofobia, culpándose generalmente a los lentes de contacto, al sol, o a la contaminación ambiental. En esta variedad clínica, lo más frecuentemente observado es la blefaritis y la conjuntivitis, habiendo inflamación del borde palpebral, con la presencia de chalazión recurrente e inflamación de las glándulas de Meibomio, infecciones estafilocócicas crónicas, hiperemia conjuntival y telangiectasias conjuntivales. Otras manifestaciones menos frecuentes son la queratitis, escleritis e iritis, que pueden ocurrir como complicaciones infrecuentes (Figura 4).

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Figura 4. Rosácea ocular ojo derecho e izquierdo.

Variante

Se considera una variante aquella que no representa un patrón morfológico o una combinación de los subtipos de rosácea. El comité norteamericano sólo reconoce una variante: la rosácea granulomatosa.

Rosácea granulomatosa: Se observan pápulas o nódulos firmes de color rojo- amarillentos, o de color café claro. Además de las características clínicas las lesiones presentan una conformación granulomatosa en la imagen histopatológica. Ha habido controversia en relación al origen de este tipo de rosácea y su relación con Mycobacterium tuberculosis, lo cual correspondería a tuberculides micronodulares de la cara (Figura 5).

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Figura 5. Rosácea granulomatosa.

De forma estricta es difícil considerar esta entidad nosológica o patofisiológicamente dentro del espectro de la rosácea, y en algunos artículos se ha propuesto la denominación de "Dermatitis Facial Granulomatosa". Para complicar más las cosas es probable que haya otras variantes de la "Dermatitis Facial Granulomatosa". Tal es el caso de la recientemente descrita "Erupción Facial en Niños Afro Caribeños", conocida por sus siglas en inglés como FACE.

Entre otras variantes de esta manifestación clínica están la dermatitis perioral granulomatosa y la antigua dermatosis conocida como lupus miliaris disseminatus faciei, la cual podría considerarse como un tipo de tuberculosis cutánea.

TERAPÉUTICA. ESQUEMAS

En el libro que recientemente publicamos como editores la Dra. María Isabel Herane y Jaime Piquero Martin, realizado por un grupo de autores de varios países de América y Europa, publicamos un capítulo en donde esquematizamos la terapia de la rosácea en sus diferentes subtipos. Me permito transcribirla.(41)

A los pacientes con rosácea se les deben explicar detalladamente los siguientes puntos (Tabla 3):

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A los pacientes se les debe entregar una guía de recomendaciones sobre el uso de cosméticos y protectores solares, ya que una de las características de estos pacientes es la intolerancia a los productos cosméticos, además de poner énfasis en el sol como factor desencadenante y agravante de la cara roja (Tabla 4).(41)

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Los productos de terapia tópica, sistémica y procedimientos de consultorio que se han utilizado, bien sea basados en evidencia u observaciones clínicas, se presentan en las Tablas 5-8.(42-47)

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Entre los antibióticos mi primera elección es la Doxiciclina en dosis de 50 - 100 mg/día o la Limeciclina a la dosis de 100 o 300 mg/día respectivamente, por un periodo de tiempo que puede estar entre 6-12 semanas. No tengo casuística de manejo a largo plazo utilizando Doxiciclina a dosis baja.

La Azitromicina es la elección en pacientes con intolerancia a los derivados de Tetraciclinas o a las mujeres con rosácea y embarazo; la dosis es de 500 mg/día durante seis días.

La Isotretinoína la utilizo en rosácea pápulo-pustulosa que no responde a los antibióticos o en rinofima posterior al procedimiento quirúrgico (tres meses después de éste). En todos los casos utilizo la minidosis (10- 20 mg día por un periodo de 9-12 meses).

Los anticonceptivos hormonales los indico en pacientes femeninas con trastornos hormonales sistémicos, o en mujeres con abundante oleosidad o como acompañante de la Isotretinoína en mujeres en edad fértil.

Entre los beta bloqueadores prefiero la Clonidina a la dosis de 0,1-0,2 mg/día en la rosácea eritematosa.

Metronidazol como alternativa de los antibióticos a la dosis de 500 mg dos-tres veces al día por 10 días.

A continuación se proponen algunos esquemas terapéuticos orientadores a cada subtipo. (Tablas 9-13)(48-52)

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Rosácea esteroídea

En los párrafos dedicados a las variantes clínicas no la comentamos porque no es una variante de la rosácea; puede aparecer en forma de una respuesta inflamatoria en algunos pacientes durante el tratamiento prolongado con corticosteroides. Algunos autores proponen para este proceso el término de erupción inducida por esteroides similar a rosácea o rosácea-like.(3)

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Rosácea fulminans

Es el llamado pioderma facial. Suele aparecer sobre todo en mujeres de unos 20 años y se caracteriza por la aparición súbita de pápulas, pústulas y nódulos junto a senos supurativos y fluctuantes que pueden estar conectados. Cursa con edema y enrojecimiento intenso de la zona afectada. Hasta el momento los datos que disponemos son insuficientes para incluir este proceso dentro del grupo de la rosácea. Por su aspecto clínico similar a formas severas de acné dentro del llamado acné fulminans, se le ha denominado rosacea fulminans.(3)

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Puesta al día sobre Rosácea

Con respecto a la terapia tópica, sigue siendo el Metronidazol el tratamiento de elección en la rosácea pápulo-pustulosa por su efectividad y baja incidencia de efectos colaterales(55)

Con respecto a la terapia sistémica, Del Rosso realiza un interesante análisis de la terapia para la rosácea con antibióticos del grupo de las Tetraciclinas, haciendo hincapié en la Doxiciclina a baja dosis y en la Minociclina de liberación prolongada(56)

Para la terapia combinada tópica y sistémica cabe destacar dos artículos de interés. En uno se combina la Ivermectina oral y Permetrina tópica para el manejo de la Demodicidosis o rosácea-like inducida por Demodex.(57) En otro artículo un grupo de la Universidad de Winston-Salem presenta una revisión de metaanálisis entre el uso de Metronidazol tópico solo y combinado con antibióticos orales, encontrando que la terapia combinada es más efectiva que cada uno de ellos por separado y que el Metronidazol es una magnifica terapia de mantenimiento para evitar las recidivas.(58) Otros trabajos han seguido apareciendo sobre el uso de Doxiciclina a dosis submicrobianas sin que produzca resistencia bacteriana y apoyándose en su acción antinflamatoria.(59, 60) Recientemente un antibiótico del grupo de los macrólidos, la Azitromicina, ha sido encontrado efectivo como alternativa en el tratamiento de la rosácea y con propiedades antioxidantes.(61, 62)

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1 comentarios:

Anónimo dijo...

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