Rinofima: Manejo Quirúrgico Combinando Láser CO2 y Dermabrasión

martes, enero 06, 2009

Cirugía

Rinofima: Manejo Quirúrgico Combinando Láser CO2 y Dermabrasión
Patricio Llancapi V., Ivonne Pradenas R.

INTRODUCCIÓN

Bajo el concepto de rinofima se designa a una forma de crecimiento elefantiásico adquirido de la nariz, y que estaría inserta en una etapa tardía de rosácea, considerada como etapa IV; aunque también se han descrito casos primarios de esta enfermedad.

Descrita por autores franceses y alemanes desde el siglo XIX, es de predominio masculino y se observa preferentemente sobre los 40 años.1 Quien padece esta enfermedad es sometido en forma lastimera a la observación de quienes le rodean y a la asociación de consumo alcohólico excesivo. De más está decir que la autoestima de los que la sufren está enormemente menoscabada, pudiendo repercutir en la relación de los pacientes y su entorno.

CUADRO CLÍNICO

La nariz es una estructura ricamente poblada de glándulas sebáceas, lo que la hace proclive a presentar algunas patologías del tipo inflamatorio y retencional. En la rosácea las glándulas sebáceas están aumentadas de volumen, con ductos dilatados y, dependiendo de la variedad, se añadirá la presencia de fibrosis de la dermis.

El aspecto clínico de rinofima es el de una nariz voluminosa, con orificios glandulares dilatados y evidentes. En su forma clásica la nariz adopta una forma de pera, donde lo predominante es la hiperplasia sebácea; en otros el aspecto es poliglobulado, donde lo que prima son la fibrosis y pérdida de elementos foliculares (Figura 1). Las lesiones son en general simétricas, abultadas e irregulares, pero existen formas unilaterales.

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Figura 1. Hiperplasia sebácea en rinofima.

Plewig categoriza cuatro formas clínico-patológicas: forma glandular, donde el predominio es precisamente el de las glándulas sebáceas; forma fibrosa, forma fibromangiomatosa, con piel violácea e indurada, recorrida por gruesos vasos sanguíneos, y una forma actínica, donde el fenómeno actínico ha llevado a formar cuerpos grumosos.2 En cuanto a su evolutividad, ésta es irreversible y siempre progresará hacia un mayor volumen. Si bien su diagnóstico

es clínico y no representa grandes dificultades, se ha descrito recientemente una inusual forma de presentación de melanoma maligno amelanótico, bajo una apariencia de pseudo rinofima.3

TRATAMIENTO

Se puede enfocar bajo dos alternativas:

  1. Tratamiento médico, dirigido básicamente a formas muy iniciales de rinofima, y consistirá en higiene, dirigido a eliminar la hiperseborrea muchas veces acumulada en las glándulas y que pueden llegar a formar tapones sebáceos; administración de tetraciclina o sus derivados; otra opción es la aplicación de nieve carbónica o NO2, electrocoagulación de telangiectasias, y también se ha utilizado la aplicación de ácido tricloroacético en concentraciones sobre un 35%.
  2. Tratamiento quirúrgico: existen diferentes modalidades que se han empleado y que van desde la extirpación de la masa y posterior cierre con injerto o plastia con colgajo (técnica abandonada), hasta los métodos actualmente utilizados y que revisaremos brevemente.
  • Decorticación con bisturí, técnica muy hemorrágica.
  • Decorticación con bisturí eléctrico, con el inconveniente de una importante reacción inflamatoria por el efecto térmico.4
  • Dermabrasión, que posee problema de hemostasia y de contaminación por dispersión de sangre.
  • Radiofrecuencia.
  • Láser CO2.
  • Combinación de métodos, los que nos parecen como más eficientes, logrando un mejor resultado cosmético; en éstos podemos ensayar, por ejemplo, láser CO2 + dermabrasión o radiofrecuencia + dermabrasión o los tres combinados.5

La elección de cada método dependerá de la experiencia del operador como también del recurso técnico.

A continuación describiremos, en síntesis, la técnica que a nuestro modo de ver posee mejor resultado cosmético: combinación de láser CO2 y dermabrasión.

TÉCNICA DE LASER CO2 + DERMABRASIÓN EN RINOFIMA

I. Evaluación del paciente

Como en todo acto quirúrgico, se evaluará al paciente en su condición previa, con análisis de su situación mórbida, en especial, HTA y diabetes; esto permitirá tener tranquilidad a la hora del intra y postoperatorio. Fundamental es suprimir anticoagulantes que el paciente ingiera (Vit. E, ginkgo biloba, ácido acetilsalicílico, etc.), como asimismo solicitar un estudio bioquímico general, perfil de coagulación y serología para VIH. Explicaremos al paciente que su procedimiento constará de dos etapas: la primera, dirigida a la eliminación de las masas lobulares, y la segunda, que se realizará aproximadamente a los 20 días y que estará centrada en la remodelación nasal.

II. Del acto quirúrgico

a) Se logrará anestesia óptima con bloqueo de los nervios infraorbitarios e infiltración de tipo tumescente en masas nasales. (Figura 2).

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Figura 2. Imagen anatómica de nervios infraorbitarios a bloquear.

b) Utilización de láser CO2 en modalidad de corte para escisión de las masas lobulares con potencia de 6 a 8 J. Especial precaución debe tenerse en no profundizar demasiado el corte, pues podría resultar en daño permanente del cartílago, con la consecuentecicatrización retráctil. Mediante el uso del láser CO2, el sangrado será siempre bien controlado. Si se observan algunos puntos sangrantes, éstos pueden ser hemostasiados con aplicación de solución de Monsel (Figura 3).

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Figura 3. Superficie resecada mediante láser CO2.

c) Envío del tejido extirpado a estudio histológico (Figura 4).

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Figura 4. Tejido extirpado.

d) Una vez terminado el acto quirúrgico, se cubrirán las superficies cruentas con algún material tipo intertulle o simplemente gasas embebidas en alguna crema cicatrizante.

e) El primer control postoperatorio lo realizaremos a las 48 horas y consistirá, básicamente, en lavado con suero fisiológico; los controles posteriores tendrán sólo la finalidad de mantener aseo por arrastre de los elementos costrosos. La cicatrización obtenida es a partir de los folículos pilosebáceos y de los bordes (Figura 5).

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Figura 5. Cicatrización posterior a láser CO2.

f) La segunda etapa por lo general la programaremos a partir de los siguientes 20 días.

g) La dermabrasión se efectúa con la misma técnica anestésica, siendo aquí fundamental la modalidad tumescente, la que nos permitirá obtener un plano subyacente sólido, apropiado para la dermabrasión (Figura 6). A través de este procedimiento logramos regularizar los bordes, como así también, eliminar irregularidades en la superficie que pudiesen haber quedado de la primera etapa. Tras la dermabrasión la reparación es más breve, obteniendo ya a la semana una reepitelización.

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Figura 6. Dermabrasión.

h) El eritema que resulta de este procedimiento es mínimo y desaparece a los 20 días aproximadamente.

i) Al mes de realizado el procedimiento, el resultado final es plenamente satisfactorio para el paciente (Figura 7).

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Figura 7. Resultado final, combinando métodos de láser CO2 y dermabrasión.

COMENTARIO

Estamos seguros de que esta técnica puede y debería ser realizada por dermatólogos con cierta habilidad quirúrgica, lo que nos permite resolver una patología deformante de un grupo de pacientes afectos o no a rosácea, obteniendo un excelente resultado estético y funcional.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Moulin G, Guillaud V. Le rhinophyma. Ann Dermatol Venereol 1991; 118:319-322.

2. Plewig G, Kligman AM. Acne and rosacea. 3rd edition. Springer Verlag, Berlin 2000.

3. Peterson J, Rowley M. Rhinophymatous Amelanotic Melanoma. Cutis. 2007; 79:383-386.

4. Clark DP, Hanke CW. Electrosurgical treatment of rhinophyma. J Am Acad Dermatol 1990; 5:831-837.

5. Wheeland RG, Bailin PL, Ratz JL. Combined carbon dioxide laser: excision and vaporization in the treatment of rhinophyma. J Dermatol Surg Oncol 1987; 13:172 -177.

Rev. Chilena Dermatol. 2007; 23(4):306-308


Fuente://http://www.sochiderm.cl/prontus_sochiderm/site/artic/20080618/pags/20080618200026.html


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